Duas notícias publicadas esta semana, envolvendo acidentes aéreos, trouxeram a resposta que na maioria dos casos demanda meses e até anos para aparecer, quando uma tragédia grave acontece. Principalmente quando envolve acidentes sem evidências claras e imediatas das causas. Em fevereiro deste ano, 43 pessoas morreram quando um avião da TransAsia caiu no rio Jilong, em Taipé, próximo ao aeroporto da capital de Taiwan.

Após a primeira investigação, as informações divulgadas sobre a causa do acidente não deixam dúvidas. O piloto “puxou o acelerador para o lado errado”. Gravações da caixa preta revelam que o piloto desligou o segundo motor do avião, após falha do primeiro, considerado um erro pelos técnicos. Sem sustentação, o avião empinou e caiu em poucos minutos.

Ao perceber o erro, piloto e copiloto tentaram retomar o controle, mas era tarde. O voo GE235 estava condenado e o avião caiu num rio de baixa profundidade, o que permitiu, pelo menos salvar 15 passageiros.

Em julho de 2014, um avião da Air Algèrie caiu no Mali, África, matando 116 pessoas, sendo 54 franceses. A apuração do acidente revela uma “série de erros” trágicos. De acordo com dois juízes, que nesta 4a. feira (1o. de julho) atenderam aos familiares das vítimas daquele acidente, a principal causa da morte novamente aponta para erro humano: “não foi ativado o sistema antigelo dos sensores do motor, enquanto a temperatura exterior exigia esse procedimento”.

O Escritório de Investigação e Análise (BEA) havia anunciado em abril que a tripulação não tinha ativado este sistema, levando à disfunção de certos sensores. Ou seja, as primeiras investigações já tinham constado falha da tripulação.

Nos dois casos revelados a falha humana aparece com toda a crueza, levando à morte 159 pessoas e dando um prejuízo monumental às duas empresas aéreas. Do ponto de vista da gestão de crises, dois acidentes que poderiam ser evitados.

Maioria das crises tem elementos de erro humano

Erros evitáveis acontecem todos os dias gerando crises extremamente graves para milhares de empresas. Segundo os especialistas em Crisis Management, geralmente os seres humanos tomam decisões ou agem baseados nas melhores informações disponíveis para eles naquele momento. A maioria dos erros decorreria de falta de treinamento combinada com controles frouxos, segundo os especialistas. Os seres humanos não são lógicos, substituindo uma máquina. Eles podem estar cansados e descuidados, cometem erros devido a uma falha no treinamento; trocam sistemas quando eles não são suficientemente supervisionados e, algumas vezes, podem deliberadamente cometer uma sabotagem ou fraude no ambiente de trabalho.

No caso de acidentes recentes, entraria nessa categoria o acidente com o avião da Germanwinds, em março deste ano, que caiu nos Alpes franceses e matou 150 pessoas, sendo 72 alemães. Ao que tudo indica, acidente provocado pelo copiloto, que tinha problemas psicológicos. Em resumo: segundo Lynn Drennan e Allan McConnell, em Risk and Crisis Management in the Public Sector, “quase todas as crises têm elementos de erros humanos”.

“O problema do erro humano é que ele pode surgir em muitos diferentes disfarces e de uma variedade de causas, o que o torna muito difícil de prever e controlar.” (Gestão de Crises e Comunicação, Atlas, 2013). Mesmo assim, não estamos condenados a vítimas dos erros humanos, como uma fatalidade. Acredita-se que somente uma boa gestão de riscos pode evitar crises como as descritas aqui ou as milhares que acontecem todos os anos por falhas humanas.

É ainda Drennan e McConnel que chamam a atenção para um aspecto muito interessante, quando falam em erros: “erros são percebidos como sintomas de condições latentes que existem no sistema como um todo, mais do que mero resultado de inadequações humanas individuais”. (livro citado, pág. 52). Há outra corrente que identifica dois tipos básicos de erros que levariam a crises, delizes e lapsos, onde eles entendem que a ação não ocorreu de acordo com o plano; e erros, onde o plano por si mesmo é inadequado para se atingir os objetivos.

No Brasil, dois graves acidentes aéreos, um avião da Gol, que vinha de Manaus para Brasília, em 2006, quando morreram 157 pessoas; e o acidente com o Airbus da Tam, em Congonhas, em 2007, com 199 mortes, tiveram como causas principais fatores que indicariam “falhas humanas”. No primeiro, como apurado, o grave erro dos pilotos de um Legacy que bateu no Boeing da Gol, porque não ligaram o "transponder", equipamento que permitiria aos pilotos receberem aviso de aproximação de outra aeronave. Combinado com isso, erros de controladores que não teriam notificado a tripulação dos dois aviões que eles voavam na mesma altitude.

No caso da Tam, na época do acidente foi muito comentado um problema no "reverso", um equipamento de frenagem, que teria sido operado erradamente na hora do pouso, embora essa causa, até hoje, não tenha sido ainda aceita pela perícia feita no avião. A Aeronáutica apontou pelo menos oito causas como fatores que contribuíram para a queda e não declarou culpados até o momento.

Assim também com o voo AF447, da Air France, que caiu no mar, em águas brasileiras, em junho de 2009, causando a morte de 228 pessoas. O BEA, órgão francês que apurou o acidente, divulgou relatório em julho de 2009, dizendo: "as falhas de pilotagem podem ser atribuídas à falta de treinamento para situação de risco a qual os pilotos estavam submetidos". Ou seja, erro humano novamente, combinado até pelo fato de que o piloto estaria dormindo na hora em que o avião entrou no meio de uma tempestade a 10 mil metros de altitude.

As grandes empresas estão potencialmente perdendo dezenas de milhões de dólares todos os dias para o que se costuma chamar de “fator humano”, “mal-entendido” ou erros dos empregados. É definido como "mal-entendido", que levaria ao erro, ações executadas por empregados que não entenderam as políticas da empresa, os processos de negócios e as funções no trabalho, ou uma combinação dos três.

Como evitar crises provenientes desse fator negativo na gestão? Há um caminho para o qual parece não haver discordância. Só um bom e rigoroso sistema de prevenção e intensas campanhas de redução de erros poderiam reduzir a incidência do "erro humano" na vida das organizações. Ainda são Drennan e McConnell quem recomenda: "Falhas tecnológicas podem ter impactos físicos, tanto quanto um impacto na continuidade dos negócios. Num ambiente crítico do ponto de vista da segurança, como usinas nucleares, indústrias químicas, centros espaciais, aeroportos, aviões, rodovias, os riscos de controle devem ser suficientemente robustos para evitar situações que permitam falhas de segurança".

Única maneira de minimizar a ocorrência de crises graves de que são exemplos tragédias, tanto na aviação, quanto nas rodovias e no transporte marítimo e fluvial que têm ocorrido nos últimos anos, com milhares de vítimas.

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